[기고] 암입원 보험금 약관에 따라 반드시 지급해야
[기고] 암입원 보험금 약관에 따라 반드시 지급해야
  • 남상훈기자
  • 승인 2018.09.03 06:33
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(보험사에 대응하는 암환우 모임) 대표
김근아 보암모 대표

암보험은 암에 대비한 가정의 준비자금이다. 암이 걸렸을 때 암치료비의 부담을 줄이고, 좀 더 나은 환경에서 치료를 잘 받기 위해 대비한 자금인 것이다.

암은 장기적인 치료를 요하는데 암보험에서 진단비와 수술비는 일회성이다. 따라서 암환자들에게 암입원 보험금은 생존권과 연계된 매우 중대한 자금이다.

‘재발’, ‘전이’라든가 신체적 약화로 장기치료가 필요한 환자는 암입원 보험금이 있어야 치료비의 부담을 줄일 수 있고, 안전하게 치료에만 집중할 수 있다. 암환자들도 누구나 치료를 잘 받을 수 있는 권리가 있다. 개인이 미리 준비한 건강권, 인권, 재산권을 사회적 약자라고 해서 침해당해서는 안된다.

그런데 보험사와 금융감독원은 현재 암입원 보험금의 권리를 박탈하고 있다. 무엇보다 암입원 보험금의 민원 해결 지체는 암환자의 치료시기를 늦춰 건강권에 위협을 주고 있다는 사실을 간과해서는 안된다.

현재 금감원은 1년 동안 은폐한 2016년 판례를 2018년 6월에서야 인정하고, 3가지(수술직후, 항암, 말기암) 권고안으로 분쟁 중인 민원을 20% 해결했다고 언론에 호도하고 있다.

암보험금 부지급에 대한 보험사의 위법과 부당한 업무행위가 암환자들의 생존권을 박탈하고 있는데도 금감원 검사국은 국민들이 청구한 국민검사요청을 금감원장의 승인도 받지 않은 상태에서 심의 후 기각됐다고 언론에 홍보했다.

심의위원 명단은 비공개(소속도 이름도 모르는 심의위원-전문성, 공정성에 의문제기 함)로 해놓고, 심의 내용을 기관장도 모르는데 언론에 공개한 것이다. 또 중대한 사안에 대한 보험사의 위법과 부당한 행위에 대한 국민들의 검사요구를 의지조차 보여주지 않은 채 묵살한 것다.

암입원 보험금은 최초 가입당시 약관대로 지급해야 함이 원칙이다. 암입원 보험금은 2014년 4월 1일 이전 약관 기준에는 '암의 치료를 직접목적으로 한 입원'이라고 명시되어 있다. 그러다 언제부터인가 소비자도 알지 못하는 사이, 암입원 보험금의 지급조건은 '암의 직접치료를 목적으로 한 입원'으로 바꿔놨다.

이는 2014년 이전 약관은 '입원의 목적이 암치료냐, 아니냐'에 대한 조건이고, 이후의 약관은 '입원한 치료가 직접치료냐, 아니냐'에 대한 조건이라 할 수 있다. 현재 분쟁 중인 암보험 민원은 대부분 2014년 4월 지급 조건인 '암의 치료를 직접목적으로 한 입원'에 해당하는 가입자들이다.

그렇다면 이전 가입자들의 암입원 보험금은 입원의 목적이 암의 치료를 위한 목적인지, 다른 치료를 위한 목적 인지를 봐야 하며, 그 입원에 대한 치료 목적 확인은 질병 코드가 입증하고 있다.

약관의 중요한 지급조건 내용은 명확해야 한다. 약관상에는 ‘약관의 내용이 명료하지 않아 분쟁이 있을 때에는 고객에게 유리하게 적용한다’는 조항이 명시되어 있다. 약관은 보험사가 작성한 것이니 '작성자 불이익의 원칙'을 적용한다고 명시한 것이다.

현재 암입원 보험금은 2014년 이전이나 이후 약관 그 어디에도 '암의 치료를 직접목적으로 한 입원'이 무엇인지 그 치료가 직접이니 간접이니 구분된 항목이 한구절도 없다. 명시뿐만 아니라, 설명도 한 적이 없다. 설명에 대한 입증 책임은 보험사에 있다.

최근 금감원이 권고한 '수술직후, 항암, 말기암 환자'란 3대 항목에 대한 지급구분 또한 약관에는 없는 내용이다. 따라서 금감원은 약관에 없는 분류의 지급 권고가 아니라, 약관 명시 원칙을 지급 권고해야 합니다.

다시 한번 강조하지만 보험금은 약관이 원칙이다. 판례는 관련 법령이 아니며, 판례가 지급 기준이 될 수 있다면 그 또한 약관에 명시해야 한다. 가입 시에 설명도 했어야 한다. 나아가 암보험 약관 규정과 암의 치료 과정에 대해 올바른 정의를 규명해야 한다.

현재까지도 암환자들은 보험사의 암입원 보험금 부지급으로 인한 건강권과 인권을 박탈당하고 있다. 보험사의 위법도 여전히 난무하고 있다. 이 같은 사실을 알리기란 사회적 약자의 입장에선 매우 힘들다. 생사의 기로에서 고통받고 있는 암환우들이 아픈 몸을 이끌고 10차에 걸쳐 길거리에서 항의 집회를 연 것도 사회적 약자로서의 마지막 몸부림이다. 따라서 사회적인 관심과 정치적인 개선 의지가 절실히 요구된다.

보험적폐는 반드시 청산되어야 한다. 오랫동안 보험적폐로 이어진 암입원 보험금의 분쟁문제를 위한 국민검사는 마땅히 시행돼야 한다. 보험사의 위법과 부당한 업무행위를 방치하는 금감원이라면 그 책임을 피해가기 어려울 것이다.

암 환자들의 암입원 보험금 청구는 매우 정당한 요구이며, 정당한 권리다. 암입원 보험금의 지급 원칙은 약관이며, 그 원칙이 지켜질 수 있도록 해야 한다. 그래야만 암환자들의 건강권과 생존권을 지킬 수 있다.

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