베일 벗는 5세대 실손보험…비중증 비급여 자부담 50%↑

[뉴스웍스=손일영 기자] 금융당국이 의료체계 왜곡의 주요 원인으로 지목된 비중증 비급여 진료 관련 실손보험 보장을 개선하고 중증 보장을 강화한다. 

금융위원회와 금융감독원은 급여 의료비와 중증 환자 중심으로 적정한 실손보장을 유도하는 실손보험 개편안을 1일 발표했다. 

그간 실손보험으로 인해 불필요한 비급여 보험금이 급증해 의료 인력의 비급여 진료 쏠림현상과 건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 의료계를 중심으로 제기됐다.

이에 금융당국은 지난 19일 의료개혁 특별위원회의 '제2차 의료개혁 실행방안'에 따라 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

먼저 불필요한 과잉 진료를 방지하기 위해 현행(4세대) 실손보험의 비급여 항목은 중증(특약1)과 비중증 비급여(특약2)로 구분해 ▲보상한도 ▲자기부담 ▲출시시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.

비중증 비급여의 자기부담률은 30%에서 50%로 상향 조정하고, 보상 한도는 '통원 회당 20만원'에서 '통원 일당 20만원'(연간 5000만→1000만원)으로 낮춘다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제는 아예 실손보장 대상에서 제외된다.

보험료 부담의 형평성을 위해 비급여 할인·할증 제도는 비중증 비급여에 한해 적용한다. 이는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자의 보험료를 100~300% 할증해, 해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 없는 가입자의 보험료를 할인해 주는 제도다. 

중증 비급여의 경우 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 동일하게 비급여 할인·할증 제도를 적용하지 않는다.

비급여 진료 중 ▲암 ▲뇌·심장혈관 질환 ▲희귀난치성 질환 ▲중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다. 특히 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도를 500만원으로 제한해 현행보다 보장을 강화한다.

새롭게 출시되는 실손보험 급여 보장 항목은 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화한다.

입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용한다. 외래는 최저 자기부담률을 20%로 결정하고, 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 높이기 위해 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동한다.

이어 임신·출산이 보험 보장의 영역으로 포함됨에 따라 관련 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대하기로 했다.

금융당국은 이같은 개편안을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말에 출시할 예정이다. 다만 비중증 비급여 특약 상품의 경우 비급여 관리 효과 등을 살펴보고 향후 출시 시기를 확정할 예정이다.

새로운(5세대) 실손보험이 출시되면 일정 기간(15년 또는 5년) 이후 약관 변경 조항이 있는 ▲후기 2세대 ▲3세대 ▲4세대 보험 가입자들이 5세대로 재가입을 하게 된다.

약관변경 조항이 없는 초기 가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 가입자들은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약 해지 후 재매입을 할 수 있게 된다.

금융당국은 가입자의 실손보험 재매입 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화와 숙려기간 부여 등 다양한 방안을 검토하고 있다. 이어 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다.

이와 함께 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 분쟁 조정 기준을 마련하고 실손보험 회사별·세대별 공시를 강화해 운영 투명성을 제고할 예정이다.

금융감독원 관계자는 "실손보험 개혁을 통해 필수 의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원한다"며 "개편안이 추진되면 30~50% 실손보험료 인하 효과 등 국민 부담이 감소하고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것으로 기대한다"고 밝혔다.