[뉴스웍스=백종훈 기자] #3세대 실손보험 가입자인 A씨는 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사 치료를 받고 보험금을 청구했다. 하지만 해당 특약에 가입하지 않아 보험금을 못 받았다. 2017년 4월 이후 실손보험(3, 4세대)에 가입한 자는 별도 특약에 가입이 돼 있어야만 보상을 받을 수 있다.

실손의료보험 보상이 된다는 의사의 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수 있다는 조언이 나왔다.

금융감독원은 무릎 줄기세포 주사, 전립선 결찰술 등 신의료기술과 관련해 실손보험 보상 소비자경보를 발령한다고 20일 밝혔다.  

금감원에 따르면 무릎 줄기세포 주사(골수 흡인물 무릎주사)와 전립선 결찰술 관련 보험금 청구 및 분쟁이 최근 빠르게 증가하고 있다.   

이들은 지난해 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 것이다. 신의료기술은 보건복지부 고시로 안전성·유효성을 인정받은 새로운 의료 기술을 뜻한다.

원칙적으로 신의료기술은 실손보험의 보상 대상이다. 다만 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않을 때에는 보상받지 못한다. 따라서 소비자는 무릎 줄기세포 주사 또는 전립선 결찰술 등 신의료기술 치료를 받기 전에 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하는지를 의사나 보험사 등을 통해 먼저 확인해야 한다.

우선 무릎 줄기세포 주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3, 4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다는 사실을 명심해야 한다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미한 경우에는 주사 치료의 치료 대상이 아닐 가능성이 높다. 때문에 치료 전에 반드시 검사를 통해 치료 대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미함에도 병원에서 주사 치료를 권유받은 경우에는 곧바로 주사 치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 검사를 받는 것이 바람직하다. 

보험사에서 치료 대상에 해당하는지를 확인하기 위해 MRI, 엑스레이 검사 결과를 요구할 수 있으므로 치료 전에 검사 결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다.

아울러 전립선 결찰술은 ▲연령 50세 이상 ▲전립선 용적 100cc 미만 ▲IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 ▲외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등의 조건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료 방법임을 숙지해야 한다.

보험사에서 치료 대상이 맞는지 확인하기 위해 검사 결과를 요청할 수 있으므로 치료 전에 초음파 검사 결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다.

금간원 관계자는 "신의료기술 관련 보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료 대상 등을 정하고 있다"며 "보험 가입자가 치료 대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하다"고 경고했다.

이어 "이 경우 실손보험금을 받지 못해 경제적 어려움을 겪을 수 있으므로 피해 예방을 위한 소비자 유의 사항을 안내하게 됐다"고 덧붙였다.