[뉴스웍스=손일영 기자] 의료과실과 고지의무 위반으로 보험금이 지급되지 않아 소비자와 보험사 간 분쟁이 빈번하게 발생하고 있다. 이에 금융당국은 소비자에게 주의를 당부했다.

금융감독원은 6일 소비자 피해를 예방하고 주요 '질병·상해 보험금 부지급' 사례를 통해 보험 가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 안내했다.

그간 보험사는 일부 의료과실 사고에 대해 '예상 가능한 수술 부작용'에도 불구하고 병원과 피보험자가 의료 행위에 합의했다는 이유로 상해사고를 인정하지 않았다.

다만 대법원은 해당 사례에 대해 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수는 없다고 판단했다. 이어 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로, 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금을 지급해야 한다는 판결을 내린 바 있다.

병원 오진으로 인해 치료 시기를 놓치는 상황도 '의료과실 상해사고'에 해당할 수 있다.

예컨대 A 씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원치료를 받다가 갑자기 거동이 불가능하게 돼 응급 수술을 받았으나, 하지마비 장해가 됐다. 이에 병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했다. 다만, 보험사는 직접적인 의료 행위가 아닌 적시에 의료 조치가 이뤄지지 않은 것(부작위)일 뿐이므로, 상해의 외래성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절한 사례가 있다.

상해의 요건인 '외래성'은 신체 내부 질병이 아닌 외부 요인에 의한 것을 의미한다. 이에 따라 서울고등법원은 의사의 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면, 작위에 의한 의료과실일 뿐만 아니라 신체에 대한 외부로부터의 작용(외래성)이 인정돼 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

고지의무 위반으로 인한 소비자와 보험사의 분쟁 사례도 지속적으로 발생하고 있다. 특히 보험 설계사가 고지 의무사항에 대해 발언할 기회를 주지 않거나 의무 대상이 아니라고 잘못 안내해 보험 계약이 해지되는 경우가 많았다.

예컨대 B 씨는 TM(텔레마케팅)보험에 가입하며, 고지 의무사항에 대해 설계사가 일부 질문을 받지 않거나, 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 고지 기회를 박탈당한 바 있었다.

금감원은 녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사의 고지의무 이행 방해 행위가 확인되면, 고지의무 위반을 적용할 수 없고 해지한 보험계약은 복원할 수 있다고 강조했다.

이와 함께 고지의무 위반이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않을 경우, 상법 및 약관에 따라 보험금 지급이 가능하다.

금감원 관계자는 "주요 분쟁 사례와 해당 판례를 통해 소비자 피해를 예방하고자 한다"며 "제시한 분쟁 사례들은 소비자의 이해를 돕기 위한 것일 뿐, 보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관 등을 확인해야 한다"고 당부했다.