[뉴스웍스=차진형 기자] 금융감독원이 실손의료보험 구조 개선과 분쟁 예방을 위한 감독체계 전환에 속도를 내고 있다.

금감원은 18일 국회 정무위원회 소속 박찬대·김남근·김재섭 의원과 함께 '과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안' 토론회를 열고 공·사보험 연계 강화와 사전예방 중심의 소비자보호 체계를 논의했다.

이번 토론회는 3회 연속으로 진행되는 금융소비자보호 시리즈 중 두 번째다. 특히 실손보험 관련 분쟁현황과 주요 발생원인 및 과잉의료 이용에 따른 건강보험 재정 누수 등 문제점을 진단했다.

앞서 13일 ELS·해외부동산펀드 등을 주제로 첫 토론회를 마쳤고, 오는 27일에는 금융범죄 예방·구제가 예정돼 있다.

이찬진 금융감독원장은 "실손보험이 그간 도덕적 해이, 과잉진료 등 구조적 문제와 비급여 버블을 양산하는 일부 의료기관의 '제3자 리스크'가 심화되면서 전반적인 개선 필요성이 지적됐다"며 "민간보험 측면에서는 보험회사와 소비자 간 분쟁을 유발하고, 공영보험 측면에서는 건강보험 재정 누수, 수익성이 떨어지는 필수의료에 대한 기피현상 등 수많은 부작용을 초래한다"고 밝혔다.

금감원에 따르면 최근 3년간 실손보험 분쟁은 연평균 7500건 이상 발생했다. 특히 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 항목이 전체 분쟁의 53%를 차지하며 보험금 누수의 핵심 원인으로 지목됐다.

금감원 관계자는 "일부 비급여 진료는 우연한 사고로 보기 어려운 경우가 많고, 약관 해석 여지도 커 분쟁이 반복된다"며 "상위 9% 계약자가 전체 보험금의 약 80%를 수령하는 시장왜곡이 고착되고 있다"고 밝혔다.

이와 같은 문제 해결을 위한 개선과제로 ▲실손보험 상품 구조 개선 ▲보험금 지급 관련 안내 강화 ▲보험금 지급관행 개선 등 방향을 제시하면서 실손보험 설계·판매·지급심사 등 전 단계에서 소비자 피해를 예방할 수 있는 구체적 방안이 제시됐다.

주제 발표를 맡은 김소연 중앙대 법학전문대학원 교수는 공·사보험 연계 필요성을 강조했다.

건강보험과 실손보험이 분리 운영되면서 보험금 중복 지급, 비급여 과잉 진료, 재정 누수 등 구조적 문제가 누적됐기 때문이다.

김 교수는 ▲건보법·보험업법 개정을 통한 정보연계 기반 마련 ▲비급여 정보 사전 안내 강화 ▲공공분석 기반 데이터 구축 ▲비급여 적정성 표준기준 마련 등을 제시하며 "공·사보험 연계는 지속가능한 의료 보장체계 구축의 출발점"이라고 설명했다.

전현욱 금감원 팀장은 실손보험의 소비자보호 관점에서 감독개선 방향을 제시했다.

개선 방향은 ▲비급여 분쟁 빈발항목에 대한 안내 강화 ▲보험금 지급 전 사전상담 창구 마련 ▲중증·보편적 의료비 중심의 상품 구조 개편 ▲의료자문 절차 개선 ▲보험사기 조사 강화 등이다.

전 팀장은 "실손보험은 실제 의료비를 보장하는 상품인 만큼 보험금 미지급 분쟁이 광범위하게 발생하고 있다"며 "상품 설계부터 지급심사까지 전 과정에서 소비자 피해를 사전에 차단하는 조치가 필요하다"고 말했다.

정치권에서도 개선 의지를 밝혔다.

박찬대 의원은 "비급여를 둘러싼 과잉진료와 미지급 관행을 바로잡아야 한다"며 "사전상담·표준안내 도입과 함께 과도한 서류 요구를 개선해야 한다"고 강조했다.

김남근 의원은 "과잉진료·보험사기 증가로 공·사보험 재정이 악화되고 있다"며 "공·사보험 연계는 의료 보장제도의 지속가능성을 높이는 핵심"이라고 밝혔다.

김재섭 의원은 "지급심사 기준 불명확성, 정보 비대칭 등으로 시장 신뢰가 흔들리고 있다"며 "표준화된 심사체계 구축과 소비자 보호 장치 강화가 필요하다"고 말했다.

금감원은 이날 토론회에서 제시된 의견을 관계부처와 협의해 감독업무에 반영하고, 오는 27일 열리는 금융범죄 예방·구제 토론회에서도 소비자보호 체계를 강화할 구체적 제안을 수렴할 계획이다.