[뉴스웍스=손일영 기자] 건강보험 적용 대상이 되지 않는 비급여 치료의 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다.

금융감독원은 15일 보험가입자에게 약관을 꼼꼼히 확인하고 실손보험 보장 여부를 확인해야 한다고 당부했다.

먼저, 비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(위고비, 삭센다 등)는 실손보험 약관상 보상 대상에서 제외될 수 있다.

보건복지부는 "비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만 관련 고혈압과 당뇨병 등 합병증에 대한 진료와 비만 수술 관련 진료는 요양급여 대상"이라고 규정한 바 있다.

보습제 구매 비용 역시 실손보장 범위에서 제외될 수 있다. 예컨대 실손보험 가입자 A 씨는 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제(MD크림)를 여러 개 구하고 실손보험금을 청구했으나, 통원 회차당 1개 보습제를 제외하고는 보험금 지급이 거절됐다.

이는 의사가 주체가 된 의료행위라 볼 수 없다는 판단에 따른 것이다. 대법원 역시 판례를 통해 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 규정하고 있다.

의료비 분류 기준도 잘 살펴봐야 한다. 특히 신경성형술(PEN) 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)만 보상받을 수 있다는 점을 유의해야 한다. 건강보험심사평가원은 심사사례지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시하며, 입원해 관찰이 필요한 정도의 상태 변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 불인정하는 경우가 있다고 판단한 바 있다.

실손보험 고객 중 장기간(3개월 이상 연속) 해외 체류한 고객이라면, 체류 기간 납입한 실손보험료를 환급받을 수 있다. 만기계약의 경우 상법상 소멸시효(3년) 경과 전 환급 요청이 가능하다. 해지계약이라면 보험사에 환급 가능 여부 확인이 필요하다.

금감원 관계자는 "실손보험 관련 주요 분쟁 사례를 통해 보험 가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 안내함으로써 소비자 피해가 예방되길 바란다"고 전했다.