[뉴스웍스=차진형 기자] 허리통증이나 목 디스크 등 만성 근골격계 질환 치료를 위해 도수치료를 찾는 환자가 늘고 있다. 하지만 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목인 만큼 1회당 10만원 안팎의 비용이 부담이다. 특히 2021년 7월 이후 도입된 4세대 실손의료보험에서는 보장 기준이 대폭 강화되면서 치료 계획 수립에도 세심한 주의가 요구된다.

이에 국민은행은 KB스타뱅킹 금융팁을 통해 실손보험 가입 시기별 도수치료 보상조건, 보험금 청구 시 주의사항에 대해 소개했다.

1세대 실손보험(2009년 9월 이전 가입)은 도수치료비를 100% 보장한다. 자기부담금은 5000원에서 1만원 수준이며, 연간 30회까지 청구할 수 있다. 다만 30회 초과 시 180일 동안 동일 질환에 대한 면책기간이 적용된다.

2세대 실손보험(2009년 10월~2017년 3월 가입)은 보장률이 80~90%로 낮아졌지만, 회당 최대 20만~30만원, 연간 180회까지 보장돼 실질적 부담은 크지 않다.

3세대(2017년 4월~2021년 6월 가입)부터는 도수치료가 기본 보장에서 제외돼 별도 특약 가입 여부가 중요해졌다. 보장률은 70%이며, 자기부담금은 회당 2만원 또는 치료비의 30% 중 큰 금액이다. 연간 50회 또는 최대 350만원까지 청구할 수 있다.

4세대 실손보험(2021년 7월 이후)은 3세대와 구조는 유사하나, 청구 절차가 더 엄격하다. 10회 이용마다 '병적 완화 증명서' 제출이 의무이며, 이는 의료진이 작성한 질환 호전 소견서다. 또한 비급여 사용 빈도에 따라 보험료가 최대 4배까지 오를 수 있어 반복 청구 시 주의가 필요하다.

실손 청구는 보험사 앱, 홈페이지, 창구 방문을 통해 가능하며 ▲진단서 ▲진료비 영수증 ▲진료비 세부내역서가 필요하다. 4세대의 경우 병적 완화 소견서가 추가된다.

보험사에서 '과잉진료'로 판단해 지급을 거절하는 사례도 빈번하다. 이 경우 의사 소견서, 도수치료 기록지, 영상기록 등 보조 자료를 추가 제출해 정당성을 입증할 수 있다.